■ 약사법 시행규칙 [별지 제66호서식] <개정 2011.5.6>

[ ]제조관리자                        [ ]수입관리자

[ ]도매업무관리자 [ ]안전관리책임자

변경신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

제조(영업)소의 명칭

업종

전화번호

제조(영업)소의 소재지(우편번호:                )

제조(수입)관리자

도매업무관리자

안전관리책임자

성명

생년월일

면허 또는 자격의 종류

면허번호

구 제조(수입)관리자

구 도매업무관리자

구 안전관리책임자

성명

생년월일

「약사법 시행규칙」 제89조제2항 및 제3항에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자, 도매업무관리자, 안전관리책임자의 변경을 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

귀하

시ㆍ도지사

첨부서류

1. 의약품 도매상: 「약사법 시행규칙」제59조제1항제1호다목의 서류와 허가증

2. 제조업자: 「약사법 시행규칙」 제41조제5항제1호 또는 제42조의2제3항제1호의 서류와 허가증

3. 수입자: 「약사법 시행규칙」 제48조제1항에 따른 첨부 서류 또는 「약사법 시행규칙」 제51조제1항에 따라 준용되는 서류와 품목허가증 또는 신고필증

4. 위탁제조판매업자: 「약사법 시행규칙」 제42조의2제3항제1호의 신고증

수수료

없음

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	허가증 기재		‣	발 급

신고인

지방식품의약품안전청

시ㆍ도

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]