[별지 제20호서식] <개정 2010.1.29>

(앞쪽)

부속 의료기관 개설

□ 신고(변경신고)서

□ 허가(변경허가)신청서

처리기간

5일

신고(청)인

(개설자)

명칭

소재지

종업원 수

명

성명(법인명)

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

의료기관

명칭

종류

소재지

개설예정연월일

년   월   일

진료과목

진료 대상자 범위

규모

종업원 수

의료인    명

의료기사    명

종업원    명

입원실

실

병상

병상

변경사항

변경 전

변경 후

「의료법 시행규칙」 제32조에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.

년         월         일

신고인(신청인)               (서명 또는 인)

시ㆍ 도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

※ 구비서류

1. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부

2. 진료과목 및 진료과목별 시설ㆍ정원 등의 개요설명서 1부

수수료

지방자치단체 조례로 결정

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인 (신청인)			처리기관(담당 부서)
			특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도 /시ㆍ군ㆍ구 (의료기관 개설 담당 부서)
	신고서(신청서) 작성			접수
				검토
				결재
	신고증명서 (허가증) 발급			신고증명서(허가증) 작성