■ 약사법 시행규칙 [별지 제65호서식] <개정 2012.10.18>

[ ]약국

[ ]의약품판매업

[ ]의약품등의 제조업

[ ]위탁제조판매업

[ ]안전상비의약품 판매업

[ ]폐업

[ ]휴업

[ ]업무

재개

신고서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

7일(다만, 약국 관련 신고는 3일)

신고인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지

신고내용

[ ]약국  [ ]제조소  [ ]영업소  [ ]위탁제조 판매업소  [ ]안전상비의약품 판매업

폐업연월일

휴업예정기간

업무재개 연월일

휴업사유

「약사법 시행규칙」 제52조의7제1항 및 제89조제1항에 따라 위와 같이 약국, 의약품판매업, 의약품 등의 제조업 및 위탁제조판매업, 안전상비의약품 판매업의 폐업ㆍ휴업ㆍ업무재개를 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 등록증ㆍ허가증 또는 신고증

2. 의약품등의 제조업의 폐업인 경우 모든 제조품목의 허가증 및 신고필증

수수료

없음

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	기안ㆍ결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통보

신고인

처리기관: 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]