■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2011.11.25>

의료기기 수리업 신고서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

20일

신고인

(대표자)

성명

생년월일

등록기준지

영업소

영업소명

전화번호

소재지

수리대상 의료기기의 유형

다른 겸업 여부

비고

「의료기기법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 위와 같이 의료기기 수리업을 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

시 ㆍ 도 지 사 귀하

신청인

제출서류

1. 「의료기기법」 제6조제1항제1호 본문에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 경우에는 이를 증명할 수 있는 전문의의 진단서로서 발행일부터 6개월이 지나지 아니한 것(법인은 제출하지 아니합니다)

2. 「의료기기법」 제6조제1항제3호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서로서 발행일부터 6개월이 지나지 아니한 것(법인은 제출하지 아니합니다)

수수료

전자민원

방문 ㆍ 우편민원

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

45,000원

50,000원

유의사항

법인인 경우에는 신고인란의 등록기준지란을 기재하지 않습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	신고증 발급

신고인

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]