■ 농업재해 피해조사 보고요령 [별지 제4호서식]

농가별 농업피해 조사대장(읍‧면‧동 보관용)

1. 피해개요 : 재해명 (20 . . . ～ . . ) / 조사일자 : 20 . . .
인적사항	주 소		가족 사항	계	명	학생현황	계	명	조 사 확 인	서 명
남		고등 학생	소재지 : 학 교 : 학 년 :	읍·면·동장	성명 인
성 명
공무원	성명 인
리·동장 및 마을대표	성명 인
여
주민번호
피해농가	성명 인
※ 읍․면․동장은 농가별 농업피해조사대장의 정확성 여부를 확인하고 서명날인
2. 농지소유규모·농가단위피해율 및 융자상황
농 가 단 위 피해율	경작면적 ( A )	수확할 수 없는 환산면적 ( B )	농가단위 피 해 율 (B/A)		농업정책자금 융자 상황
소 계	㎡	㎡	%		계	천원
○○자금
소 유
△△자금
임 차
․ ․ ․
3. 경작지별 피해상황
구분	소 유 농 지	임 차 농 지
토지소재지	작물명	침수·기타	유실 매몰	계	토지소재지	작물명	침수·기타	유실 매몰	계
면	리	번지	면적	피해율	환산 면적	면	리	번지	면적	피해율	환산 면적
계	㎡		%	㎡	㎡	㎡	계	㎡		%	㎡	㎡	㎡
답
․
․
․
전
․
․
․

4. 가축 피해상황
구 분					총사육 규 모		피 해 상 황					피해율
							물 량			금 액
가 축	소 계				마리		마리			천원
	소		한육우
			젖 소
			소 계
	돼 지		소 계
	닭		육 계
			산란계
			종 계
			소 계
	오 리		오 리
			종오리
			소 계
	기타 축종별
	· ·		소 계
누 에	소 계
곤 충	소 계
합 계
5. 농업시설 피해상황 [비닐하우스, 축사, 잠실, 기타(읍·면보관용)]
구 분	소 재 지 피 해 상 황
	읍면	리		번지		설치면적		피해율	설치년도		피해면적		피해액
소 계						㎡					㎡		천원
시설별 · · ·

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 주민등록표 등본, 소득금액 증명, 가족관계증명서, 농업경영제증명서, 농업경영체등록확인서, 축산업허가(등록)증를 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

피해농가                         (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 동의

본인의 조사대장에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 및 각종 지원 혜택의 확인, 농업재해 정책 활용 등을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

피해농가                         (서명 또는 인)

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본인의 조사대장에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 확인 및 농업정책자금 상환연기‧이자감면 등 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

피해농가                         (서명 또는 인)